Ana Robles, MD
anaroblesg@gmail.com
Cuando ocurren por lo menos 2 ataques severos de migraña por semana, y que cada ataque dura más de 24 horas o si los ataques son de difícil manejo con los medicamentos específicos para el cuidado agudo de la migraña, debe administrarse un medicamento de uso profiláctico diario para reducir o bloquear los ataques de migraña.
Existen varias categorías de medicamentos que podemos utilizar, algunos pacientes responden mejor a un tipo de medicamento que con otro.
ß-Bloqueadores
Los ß-Bloqueantes pueden actuar estabilizando los vasos sanguíneos (arterias) evitando que el generador central de la migraña en tronco cerebral se active.
De los muchos ß-Bloqueadores, el Propranolol (Inderal ®), Atenolol (Tenormin®), Metropolol (Lopressor®) ,Nadolol (Corgard®) y Timolol (Blocadren®) son los más eficaces para la prevención de la migraña. El que recetamos con más frecuencia es el Propranolol 10 a 20 mg 2 veces al día. Las dosis se pueden aumentar cada 5 días hasta una dosis de 60 a 120 mg. Si el paciente reacciona bien con el Propranolol el efecto breve en dosis divididas, se puede cambiar a la forma de acción prolongada.
Los efectos secundarios posible de los ß-Bloqueadores son: Fatiga, asma, depresión, impotencia, disminución de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca (pulsaciones), ganancia de peso, menor tolerancia a la actividad física y mareos estando de pie.
Advertencia: Los ß-Bloqueadores no deben administrarse a personas que padecen de asma, diabetes, nivel bajo de azúcar en sangre (hipoglicemia), baja frecuencia cardíaca, presión arterial baja o depresión severa. Tampoco deben administrarse en casos severos de migraña acompañada de debilidad en un lado del cuerpo (hemiplejía) u otra evidencia de disfunción focal cerebral como aura visual. Los pacientes que deben dejar de tomar ß-Bloqueadores deben reducir gradualmente la dosis a lo largo de varios días para evitar síndrome de abstinencia ej: Taquicardia. Los pacientes que se les administra Propranolol y que usan el Rizatriptan (Maxalt®) solo deben recibir una dosis de 5mg de Maxalt.
Antidepresivos
Los antidepresivos, que aumentan los niveles de serotonina son uno de los mejores tratamientos para tratar preventivamente la migraña. Las 3 categorías más importantes son: Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los antidepresivos tetracíclicos, los inhibidores de la reabsorción selectiva de la serotonina (IRSS) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden ser eficaces para estos dolores de cabeza. Los antidepresivos deben elegirse tanto por su capacidad de aumentar los niveles de serotonina y como por otros efectos como son la somnolencia y el ánimo que pueden ser útiles en algunos pacientes.
ATC
La amitriptilina (Elatrip®) ha sido la regla de oro para el tratamiento de la cefalea crónica, pero su uso puede estar limitado por algunos de sus efectos secundarios. En mi práctica cefaliátrica diaria receto antidepresivos a mis pacientes con migraña y también con cefalea tensional crónica y lo usamos de esta manera:
- Los pacientes que tienen dificultad para dormir toda la noche, a los que se despiertan temprano por la maña, a los que puedan estar potencialmente deprimidos elegimos la amitriptilina (Elatrip®), la doxepina (Sinequan®) o trazodona (Desyrel®) que no son ni un ATC ni un IRSS.
- A los pacientes que requieran de un menor nivel de efecto sedante, ATC incluyendo Nortriptilina (Pamelor®) actualmente no la tenemos en el RD, Desipramina, Imipramina (Tofranil ®) y Protiptilina, los 2 últimos son los que tienen menor efecto sedante y que se pueden administrar por la mañana.
Es posible que deban pasar de 2 a 4 semanas de tratamiento antes de que los pacientes noten una mejoría de su dolor de cabeza.
La dosis inicial de amitriptilina, nortriptilina y doxepina es de 10 mg, una o dos horas antes de acostarse, elevándose 10 mg cada sexta noche hasta alcanzar 50 mg. Esto es la dosis promedio y es posible que sea necesario ajustar hacia arriba o hacia abajo. La dosis inicial de todos los medicamentos debe ser baja y debe aumentarse gradualmente para evitar efectos secundarios.
Todos los ATC tienen posibles efectos secundarios siendo las más preocupantes: Aumento del apetito, aumento de peso, somnolencia por las mañanas, resequedad de la boca y estreñimiento. La visión borrosa, la disfunción sexual, la dificultad para orinar se presentan con menos frecuencia.
Advertencia: No deben administrarse los ATC si usted sufre de arritmia cardíaca o glaucoma o si tiene dificultad para orinar.
IRSS
Los IRSS que se recetan con mayor frecuencia son: Fluoxetina (Prozac®), Sertralina (Nueroplus o Artruline®), Paroxetina (Paxil®) y Escitalopran (Educil®).
Los IRSS tienden a tener menos efectos secundarios que los ATC y tienen menos probabilidades de causar somnolencia y aumento de peso. Actúan bien en la cefalea tensional crónica pero desafortunadamente son raramente eficaces en prevenir o disminuir la frecuencia de las migrañas incluso que en algunos casos su acción puede aumentar las migrañas.
Un paciente que toma Fluoxetina debe comenzar con 10mg cada mañana durante 2 semanas, se puede aumentar la dosis a 20mg si no se presentan efectos secundarios. Los máximos beneficios se alcanzan durante 3-6 semanas. A poca gente se le presentan efectos secundarios de consideración. La Fluoxetina es de acción prolongada y permanece en el cuerpo durante días después de haberse interrumpido su administración.
El efecto secundario más común relacionado con los IRSS es una leve agitación o hiperactividad poco después de tomar la dosis de la mañana, este efecto por lo general cesa después de 2 semanas. Pueden presentarse otros efectos como insomnio, temblor, dificultad para alcanzar el orgasmo u otras disfunciones sexuales. En raras ocasiones los IRSS pueden hacer que el paciente se sienta psicológicamente apegado.
Estos fármacos pueden disminuir o aumentar la cefalea. Los pacientes que presentan somnolencia deben utilizarlos por la noche. La pérdida de peso es más común que el aumento de peso aunque puede ocurrir cualquiera de los dos.
Advertencia: Debe considerarse su uso en pacientes severamente deprimidos. Los IRSS no se deben usar con los IMAO.
Neuromoduladores / Anticonvulsivantes
Los anticonvulsivantes, que se administran para el tratamiento de la epilepsia son útiles en la prevención de la migraña. El Divalproato Sódico (Epival® Divalprex®) reduce eficazmente la frecuencia de las migrañas y fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos como un fármaco seguro y eficaz en la prevención de la migraña. Existe una presentación prolongada de este fármaco en forma ER, el Topiramato (Topamax®) se estableció como el tratamiento más eficaz en la prevención de la migraña.
Topiramato
El Topiramato de eficacia comprobada suele ser preferido por los pacientes porque su uso se ha asociado a pérdida de peso, sin embargo la probabilidad de que se presenten efectos secundarios por el topiramato aumenta con las probabilidades de pérdida de peso. Los efectos secundarios del Topiramato son: Hormigueo o calambres en manos o en pies, cálculos renales, glaucoma, pérdida de peso, sangramiento vaginal y disfunción cognitiva (pérdida de la memoria).
En mi práctica he aprendido que podemos disminuir las probabilidades de que se presenten la mayoría de los efectos secundarios administrando inicialmente dosis pequeñas e incrementarlas muy lentamente. El hormigueo en las manos y en los pies se pueden presentar y luego desaparecer espontáneamente o por uso de potasio vía oral. Empezamos a tratar los pacientes con la dosis pediátrica de topiramato, es decir, 15mg y la aumentamos en 15 o 25mg cada semana hasta una dosis máxima de 100mg, luego de varias semanas volvemos a reevaluar la dosis. Las dosis mayores no suelen presentar problemas.
Divalproato Sódico
Se empieza a administrar el DVP en dosis bajas y se aumenta gradualmente así tenemos menos probabilidad de efectos secundarios. Es más seguro administrarlo en los adultos que en los niños pequeños. Yo generalmente comienzo el tratamiento con la formulación ER de 500mg por la noche porque esta presentación puede causar menos efectos secundarios que la presentación de acción corta.
Las dosis que se utilizan en epilepsia y trastornos bipolares pueden causar efectos secundarios de consideración. Los efectos secundarios de las dosis elevadas son: Resequedad del pelo al cepillarlo lo que puede conducir a un ligero adelgazamiento de la hebra, somnolencia, temblor, aumento de peso, diarrea e hinchazón en los pies. De ves en cuando debemos hacer análisis de sangre para constatar que las funciones hepática, pancreáticas, renales y el hemograma completo estén normales.
Advertencia: Las mujeres embarazadas o con potencialidad de embarazarse no deben utilizar DVP, porque este puede causar efectos graves en la médula espinal del feto (Tubo neural). No se debe administrar a nadie con enfermedad hepática o debe considerarse cuidadosamente su administración en niños pequeños y en las niñas. Deben considerarse su administración en combinación con medicamentos que contengan barbitúricos como son el Fenobarbital y Butalbital (Fiorinal®)
Otros Anticonvulsivos
El Levetiracetam (Keppra®), Zonizamida, Gabapentina no han mostrado ser tan efectivos como se esperaba.
Inhibidores del Calcio
Los inhibidores del calcio evitan que el calcio penetre en ciertas células del cerebro y de los músculos, evitando así que los vasos sanguíneos se dilaten, lo que bloquea parcialmente el proceso de la migraña. Por mucho tiempo el inhibidor de calcio usado para la migraña fue el Verapamil (Isoptin®) seguido por la Amlodipina (Novasc®) y el Diltiazem. En mi experiencia y en mi practica uso Nicardipina y la Flunarizina.
Los efectos secundarios de los inhibidores de los canales de calcio son el estreñimiento, la retención de líquidos y efectos cardiovasculares como la tension arterial baja, somnolencia y mareos.
Advertencia: Los pacientes que tienen problemas cardiovasculares serios no se les debe administrar inhibidores del calico y debe considerarse cuidadosamente su administración a quienes tomen otros tipos de medicamentos para la presión arterial especialmente ß Bloqueadores.
Inyecciones de Toxina Onabotulínica (Botox®)
La Toxina Botulínica actualmente llamada Toxina Onabotulínica (Botox®) es útil en la prevención de la migraña. Los estudios sugieren que puede ser tan eficaz como los neuromoduladores (Antiepilépticos), antidepresivos y ß Bloqueadores. Se inyectan dosis de 5 unidades en áreas específicas tanto en la cabeza como en el cuello cada 3 meses y por lo menos 3 años. Los efectos del fármaco sobre la frecuencia y severidad de la migraña es obvia al rededor del mes.
El único efecto secundario de las inyecciones de la Toxina Onabotulínica (Botox®) es la caída del párpado. Este efecto depende del lugar en que se apliquen las inyecciones y además de condiciones particulares del párpado de cada paciente, este efecto dura de 1 a 2 semanas.
Así pues las ventajas de la Toxina Onabotulínica (Botox®) en inyecciones para la prevención de la migraña es que no se requieren dosificaciones diarias y que tiene pocos efectos secundarios. La FDA la aprobó para el tratamiento cosméticos de las arrugas mucho antes que para el tratamiento de la migraña crónica. La desventaja es que es necesario aplicar inyecciones cada 3 meses y el costo.
Antagonistas 2 de la Serotonina
Ciproheptadina (Peractin®)
La Ciproheptadina (Peractin®) es un antihistamínico que bloquea los receptores 2 de la serotonina. Son algo eficaces en la prevención de los ataques de migraña en niños pero mucho menos en adultos.
Su presentación es en pastillas y en líquidos, las dosis iniciales es 1 mg, es decir, ¼ de la pastilla de 4 mg, 1 a 2 horas antes de acostarse y las dosis deben aumentarse gradualmente. Los niños toleran bien la Ciproheptadina y siente pocos efectos secundarios. Los adultos sin embargo, pueden sentirse somnolientos o tener mayor apetito y ganancia de peso. La somnolencia puede ser beneficiosa para los pacientes que duermen mal. Algunas personas con rinitis aprovechan su efecto secante.
Advertencia: Los pacientes que sufren de glaucoma, dilatación de la próstata u obstrucción de la vejiga no deben tomar Ciproheptadina. Esta puede contrarrestar los efectos beneficiosos de los antidepresivos.
Metisergida (Sansert®)
La Metisergida (Sansert®) es uno de los más antiguos medicamentos usados en la prevención de la migraña y actúa bloqueando los receptores 2 de la serotonina y son constrictores de los vasos sanguíneos. Venía en una presentación en pastillas de 2 mg que solía tomarse 3 veces al día.
A dosis altas de 6 mg por día los efectos secundarios pueden ser: Nauseas, calambres y dolor abdominal. Los pacientes en los que se administra Metisergida deben dejar de tomarla durante 1 mes después de tomarla por 6 meses para evitar el efectos secundarios más grave que es la fibrosis retroperitoneal (Crecimiento excesivo del tejido conjuntivo membranoso alrededor de ciertos órganos dentro del abdomen) suele desaparecer cuando se interrumpe la Metisergida.
Advertencia: Los pacientes con problemas cardiovasculares tales como: insuficiencia coronaria o enfermedad vascular periférica, inflamación en las venas de las piernas, úlceras gástricas o en pacientes con potencial de estar embarazadas no deben tomar Metisergida.
Metilergonovina (Methergine®)
La Metilergonovina (Methergine®) es un fármaco relacionado con las ergotaminas (Ergot) que se puede utilizar diariamente en la prevención de la migraña intratable. Su mecanismo de acción es bloqueando los receptores 2 de la serotonina y por un efecto constrictor de los vasos sanguíneos igual que la Metisergida. Las dosis inicial de la Metilrgonovina son de 1 comprimido de 0.2 mg 1 vez al día, esta se aumenta gradualmente a 3 veces al día. Los efectos secundarios potenciales son: Calambres generalmente en mujeres, dolores musculares, alucinaciones raras veces y sintomatología debida a su efecto constrictor en los vasos sanguíneos como el dolor de pecho.
Advertencia: La Metilergonovina no debe administrarse a personas con enfermedad cardíaca, enfermedad arterial y/o venosa, en hipertensos, en embarazadas y no debe tomarse continuamente por más de 6 meses.
Fármacos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs)
Estos fármacos se pueden administrar 3 veces al día con los alimentos, para reducir la frecuencia de las migrañas. Pueden ser bastante útiles aún cuando otros medicamentos no han funcionado. Debe tomarse en cuenta el dolor de estómago. Estos medicamentos pueden actuar bien en mujeres con migrañas relacionadas con el ciclo menstrual (Antes y después de la regla o la ovulación) porque inhiben la producción de prostaglandinas que causan inflamación y dolor.
Se están usando diferentes tipos de antiinflamatorios incluyendo los inhibidores de la Ciclooxigenasa 2 (Cox-2) tanto en el tratamiento agudo como preventivo de la migraña. Desafortunadamente estos pueden provocar trastornos gástricos tales como úlceras.
Tratamiento Hormonal
Se usa en pacientes cuyas cefaleas se presentan alrededor de su ciclo menstrual y ovulatorio. Esto supone intervenciones terapéuticas farmacológicas como no farmacológicas. La manipulación hormonal es útil a que la migraña frecuentemente es provocada por la caída de los niveles de estrógeno antes de la menstruación. Cuando aumentamos los niveles de estrógeno con dosis pequeñas a partir de los 5 días previos a la menstruación podemos disminuir la severidad de los ataques.
Es preferible el tratamiento con la aplicación de un parche de estrógeno en la piel que con pastillas. Esta microdosis de estrógeno no suelen afecta el período. Otros agentes más potentes pueden suprimir completamente la menstruación y ayudar a aliviar el dolor de cabeza pero este tratamiento se reserva para pacientes que tienen un considerable impacto durante una semana cada mes por la migraña relacionada con la menstruación.
Antagonistas de Leucotrienos
Los Antagonistas de los Leucotrienos son medicamentos que se utilizan para el asma. Los más usados son el Montelukast (Singulair®) y el Zafirlukast (Accolate®). Estos medicamentos ayudan a prevenir la migraña muy especialmente en niños.
Antipsicóticos Atípicos
Estos medicamentos intervienen con otros mensajeros químicos importantes (Neurotransmisores) que intervienen en la migraña como son la dopamina. Existe evidencia que son útiles para la migraña crónica y que no responden a los agentes usuales. Entre estos tenemos: La Queteapina (Seroquel®), Olanzapina (Zyprexa®), Risperidona (Risperdal®) cada uno tiene ventajas y desventajas y va a depender del cuadro clínico.